Het lijkt een nationale sport te zijn geworden om na rampen te zoeken naar schuldigen, te schreeuwen om het straffen van deze “schuldigen” en om boetedoening van deze “schuldigen” te eisen. Elke betrokkene kan “schuld” worden toegewezen. Sommige betrokkenen worden op volstrekt onduidelijke gronden zelfs als dader nagewezen of, nog gekker, zij worden vervolgd. Zelfs hulpverleners worden als daders aangewezen. Tijd om hier eens aandacht aan te besteden.
Fouten maken
Wanneer wij kinderen, of zelfs volwassenen, examineren vinden wij dat ze het heel goed gedaan hebben als zij slechts één of enkele fouten hebben gemaakt. Zij krijgen dan een 8 of een 9. En, een 6, een voldoende, betekent al “goed genoeg”. Met een 6 ben je geslaagd! Een 8 of een 9 is daarmee vergeleken zelfs erg goed.
In de dagelijkse werkpraktijk is het maken van fouten minder geaccepteerd. Dit is natuurlijk begrijpelijk, maar het kan onredelijke vormen aannemen.
Controle
Waar de uitvoering van werk een hoge mate van nauwkeurigheid vereist, bijvoorbeeld als er veel belang, geld of als er veiligheid mee is gemoeid, zijn controlemechanismen nodig. Controle is bedoeld om fouten te ontdekken liefst voor ze zich, met alle gevolgen die daarbij horen, manifesteren. Controle is in deze gevallen noodzakelijk.
Controle kan de vorm aannemen van een controle vooraf of achteraf. Controle kan steekproefsgewijs plaatsvinden of altijd en op alle handelingen. Er zijn ook nog controlevormen inzetbaar die niet als zodanig worden ervaren. Denk bijvoorbeeld aan collegiale toetsing of inschakeling van experts.
Rampen
Er zijn situaties waar controle vooraf en collegiale toetsing onmogelijk zijn. In dit artikel beperken we onze aandacht tot de inzet van hulpverleners en anderen bij rampen. Bij deze inzet kan van controle vooraf en van collegiale toetsing geen sprake zijn. Daar ontbreekt tijdens de afwikkeling van een ramp domweg de tijd voor.
In een rampsituatie moet informatie ter plekke en à la minuut worden vergaard. Denken en doen vallen vrijwel samen en allerlei dingen gebeuren in de chaos van het moment. Het onverwachte is eerder regel dan uitzondering. De verantwoordelijken voor de hulpverlening bevinden zich in de moeilijkste omstandigheden die voor beslissers denkbaar zijn.
Verantwoordelijken en veroorzakers
Bij rampen vallen doden en gewonden. Waar slachtoffers vallen wordt naar verantwoordelijken en daders gezocht. De wrok is tegenwoordig groot. Dit uit zich in een sterke behoefte aan wraak. Het straffen van verantwoordelijken of daders komt kennelijk tegemoet aan die behoefte. Er moeten dus “daders” worden gevonden. Bij rampen worden die daders vreemd genoeg niet alleen gezocht in de kringen die de ramp hebben “veroorzaakt” (of hadden kunnen voorkomen), maar ook bij de hulpverleners die hun werk wellicht beter hadden kunnen doen[i].
Slechts bij een enkele ramp is er sprake van echte veroorzakers. In nog minder gevallen is er sprake van moedwillige daden die tot de ramp leidden. In veel meer gevallen is er helemaal geen veroorzaker aan te wijzen of is hooguit sprake van slordigheden of (kleine) onvolkomenheden in de uitvoering van taken die uiteindelijk niet te voorziene gevolgen hadden.
Hulpverleners
Ik ga er vanuit dat hulpverleners altijd “goed bedoeld” handelen. Oftewel, ik sluit uit dat een hulpverlener in zijn beroep moedwillig fouten maakt ter bevordering van het aantal slachtoffers of ter vergroting van de schade en het leed (een doodenkele uitzondering misschien daargelaten). Gesteld moet dan worden dat bij hulpverleners enige vorm van moedwilligheid bij verondersteld falen in principe ontbreekt.
Dat hulpverleners fouten maken behoeft geen betoog. Dat die fouten soms ernstige gevolgen kunnen hebben, mag ook duidelijk zijn. Dat fouten bewust worden gemaakt met als doel de gevolgen te bewerkstelligen die zij bij een ramp hadden ligt bij hulpverleners niet voor de hand.
Nu komen we bij de schuldvraag.
Schuld
Ik kan alleen “moedwillige veroorzakers” als echte daders en dus als schuldigen zien, alle andere hiervoor genoemde “daders” niet. Schuld leggen bij iemand die theoretisch gezien in plaats van een 8 ook een 10 had kunnen scoren is in mijn ogen tamelijk onbegrijpelijk. De verwachting over het functioneren van mensen waarop dergelijke gedachten zijn gebaseerd is alleen theoretisch haalbaar. Het is een onrealistische verwachting.
Soms is sprake van “schuld” door nalatigheid waardoor een ramp heeft kunnen gebeuren of waardoor de ramp tot meer of ernstiger slachtoffers leidde dan strikt genomen mogelijk was geweest. Laten we ons hierover overigens niet al teveel illusies maken. Iedere ramp leidt altijd tot meer en ernstiger slachtoffers dan nodig was geweest. Achteraf krijgen commissies soms jaren de tijd om een ramp te onderzoeken. Ze hebben dan alle beschikbare feiten paraat. Ze kunnen de ramp van minuut tot minuut beschrijven en ze kunnen, achteraf, exact aangeven wie wat op welk moment had moeten doen. Dat in een rampsituatie niet alles zal verlopen conform dit ideaal is evident. Hulpverleners moeten in de chaos ter plekke beslissen en onmiddellijk handelen op stukjes informatie die hen moeizaam, verbrokkeld en in de tijd verspreid bereiken.
Na een ramp kan vrijwel altijd worden bepaald hoe deze had kunnen worden voorkomen en hoe de gevolgen hadden kunnen worden beperkt. Of er bij onvolkomenheden en nalatigheden ook sprake is van “schuld” is van een andere orde. Het gemak waarmee schuldigen worden aangewezen kan onethisch worden genoemd.
Straf
Hulpverleners kunnen wat mij betreft nooit als schuldig worden gezien en verdienen zeker geen straf zolang zij in de gegeven situatie geen heel grove fouten hebben gemaakt.
Als mensen bij een ramp fouten maken kunnen ze nog steeds een rapportcijfer 6 tot 9 krijgen. Dat zijn voldoendes! Van grove fouten is daarbij geen sprake.
Pas als mensen ernstig falen is er wellicht wel sprake van enige vorm van schuld. De vraag is of falende mensen geschikt zijn voor hun functie. Er kunnen zelfs gevallen zijn waar straf op zijn plaats is. Echter hulpverleners zijn geselecteerd voor hun functie en blijken pas in deze uitzonderlijke situatie niet voldoende te functioneren. Treft de blaam hen dan persoonlijk? Ze kunnen wellicht beter hun functie opgeven, akkoord[ii], maar verdienen ze ook straf?
Angst en indekken
Straf is iets waarmee individuen worden getroffen die iets ontoelaatbaars hebben gedaan. De vraag kan worden gesteld wat de samenleving bereikt met de roep om “schuldigen” te straffen en met het straffen zelf.
Wetten worden opgesteld om ongewenst gedrag te voorkomen of in te perken. Straf is bedoeld om mensen af te schrikken. Het vooruitzicht op straf moet voorkomen dat ze doen wat ze niet geacht worden te doen. Straffen worden opgelegd om angst te creëren voor de gevolgen van ongewenst gedrag.
Waar straf de norm wordt bij onvolkomenheden, daar wordt een klimaat van angst gecreëerd. Wie angstig is probeert te voorkomen in de situatie te komen waarin hij straf kan krijgen. De angstige wordt voorzichtig. Hij zal omzichtig opereren en keuzes die grote gevolgen kunnen hebben graag aan anderen overlaten. Wie geen keuzes maakt is niet verantwoordelijk, immers.
Een angstklimaat leidt tot een indekcultuur. Indekken betekent zorgen niet verantwoordelijk te kunnen worden gehouden.
Hulpverleners tijdens een ramp bevinden zich in een situatie waarin zij vele snelle keuzes moeten maken en waarin handelend optreden een vereiste is. Een indekcultuur staat daarmee op gespannen voet.
Handelen is fouten maken
De kans op straf legt druk op de schouders van mensen die de kans lopen te worden gestraft. Deze druk leidt tot voorzichtiger opereren dan in uitzonderlijke situaties wenselijk is. Het risico op straf leidt tot het afschuiven van verantwoordelijkheid. Daarmee wordt het risico van niet-handelen nog groter. We komen dan in een negatieve spiraal. Een dergelijke spiraal is ongewenst.
Het is beter te accepteren dat er soms iets mis gaat. Handelend optreden betekent: verantwoordelijkheid pakken. Dat is in rampensituaties veel wenselijker dan dat handelend optreden achterwege blijft.
Keuzes maken leidt tot het maken van fouten. Het niet maken van keuzes en niet-handelen heeft meestal ernstiger gevolgen dan niet geheel perfect handelen. Zeker bij rampen. In een klimaat waar fouten mogen worden gemaakt wordt durf gestimuleerd. Dit bevordert handelend optreden waar en wanneer dat nodig is.
Sorry
“Sorry” is zo slecht niet. Ieder die pretendeert foutloos te kunnen werken zal vroeg of laat falen.
Fouten worden gemaakt, fouten zijn nooit volledig te voorkomen. Als een fout is gemaakt, maar het is naar omstandigheden goed gegaan, dan is die fout aanvaardbaar. Excuses en de bereidheid te leren van eigen fouten volstaan dan.
“Sorry” is soms ook oké!
De hysterie van het zoeken naar schuldigen is niet oké.
Bergschenhoek, mei 2006 / mei 2007
Nagekomen noot, 28 maart 2013
In Bullshit Management werpt Jos Verveen nog een ander licht op het handelen bij rampen:
Dieren, en historisch gezien ook mensen, zijn uitstekend in staat zichzelf te organiseren. Dat beeld wordt bevestigd door allerlei sociologische onderzoeken die zijn gedaan naar het gedrag van mensen in noodsituaties. Wat blijkt? De vooraf bedachte noodplannen worden in dat soort situaties vaak helemaal niet nageleefd door management en medewerkers. En in tegenstelling tot wat veel mensen aannemen, reageren mensen niet paniekerig, maar juist rustig en rationeel. Dat mensen intuïtief handelen en niet als een blind paard de plannen gaan uitvoeren, is misschien maar goed ook. Crisissituaties voldoen zelden aan vooraf bedachte scenario’s…De samenwerking tussen mensen zit zo slim en zo ingenieus in elkaar dat het helemaal niet valt te organiseren met algemene standaarden.
Boekbespreking "Bullshit Management".